A mediados del siglo pasado en Japón, Kaurou Ishikawa se convirtió en uno de los primeros en tratar de mostrar visualmente las causas de un problema. Su espina de pescado (o «Diagrama de Ishikawa») ayudó a capturar visualmente las posibles causas de un problema, y con el pasar del tiempo se convirtió en una herramienta estándar de los programas corporativos de calidad y proyectos de Six-Sigma.
Éste inicia con un problema, luego identifica posibles causas agrupándolas por categorías distintas que se ramifican como los huesos de un pez. Sus categorías incluyen típicamente Materiales, Métodos, Máquinas, Mediciones, Ambiente y Personas, pero pueden modificarse para coincidir mejor con un tema particular.
Por otro lado, antes de que terminara el siglo nació el enfoque Cause Mapping (o Mapeo de Causas), una herramienta mejorada que captura los problemas y sus soluciones en forma visual, ampliando algunas de las ideas básicas del diagrama de espina de pescado para obtener un análisis causa-efecto más claro, más exacto y más específico.
Existen cinco (5) diferencias fundamentales (una de forma, cuatro de fondo) que distinguen a Cause Mapping del diagrama de espina de pescado y cada una de ellas ayuda a hacer que el proceso de investigación sea mucho más efectivo.
Empecemos con el cambio de forma…
1. Construir el Análisis de Izquierda a Derecha
Dado que el lenguaje tradicional japonés se lee de derecha a izquierda a lo largo de una página, el espina de pescado se inicia con un problema a la derecha y se construye a lo largo de la página moviéndose hacia la izquierda.
Teniendo en cuenta la forma en que se lee en Occidente, un Mapa de Causas se comienza a construir de izquierda a derecha. En ambos casos, tanto en el espina de pescado como en el Mapa de Causas, los investigadores preguntan «por qué» y se mueven hacia atrás a través del tiempo, estudiando los efectos y sus causas.
Esto distingue al Mapa de Causas del Mapa de Procesos, que se mueve hacia adelantea través del tiempo con flechas apuntando de izquierda a derecha, pues el proceso implica realizar el paso uno, luego el paso dos, etc.
Sigamos ahora con los cambios de fondo…
2. Asociar los Problemas con las Metas de la Organización
El espina de pescado define un problema y encuentra causas. Cause Mapping, sin embargo, reconoce que los problemas normalmente no son tan simples.
En primer lugar, sólo trata de definir un problema con la pregunta «¿Cuál es el problema?» Esa pregunta puede crear desacuerdo importante en cualquier organización, con respuestas que varían mucho en función de la perspectiva de cada persona. Lo que algunos ven como un problema, otros pueden verlo sólo como un síntoma de un problema más grande y significativo. Iniciar una investigación con un único problema no refleja la naturaleza de un incidente.
Cause Mapping define los problemas en el contexto de las metas globales de la organización, por lo que todo el mundo dentro del grupo comparte la misma perspectiva. Por ejemplo, una empresa puede tener un problema que implica un riesgo para la seguridad, una pérdida de producción y costos adicionales de mano de obra – y cada empleado, desde el operador de la máquina hasta el director general, sabe que es necesario minimizar los tres impactos, no sólo uno.
Pero al definir un único problema no se refleja cómo el incidente afectó dichas metas. Por otra parte, al definir un incidente por la forma en que éste se desvía de las metas ofrece al grupo un terreno común para iniciar cualquier investigación.
3. Enfocarse en Relaciones Causa-Efecto, no en Categorías
Un análisis descompone algo en sus partes constitutivas; analizar un incidente implica descomponerlo para encontrar sus partes constitutivas (sus causas).
El diagrama de espina de pescado agrupa causas similares en categorías: Métodos, Máquinas, Materiales, etc. Dicha Categorización, sin embargo, crea generalizaciones – y esto en sí representa un polo opuesto a un análisis. La agrupación de las posibles causas de un incidente por categoría no muestra las relaciones de causa y efecto.
Es más, las categorías de un espina de pescado simplemente crean un directorio de «páginas amarillas» de causas – no un mapa que detalla cómo las causas y los efectos se relacionan ente sí. Por ejemplo, la falta de entrenamiento agrupada bajo «Personas» puede hacer que una persona cometa un error que da como resultado una falla en el equipo, agrupada bajo «Máquinas».
Sin embargo, los detalles específicos son la base de cualquier investigación, desde la escena de un crimen hasta problemas de mantenimiento con las máquinas en una planta, y un análisis a fondo debería ayudar a descubrir esos detalles.
El Mapa de Causas organiza estos detalles visualmente en las cajas de «efecto» a la izquierda seguido de una «causa» a su derecha; dicha causa, a su vez, representa un efecto de otra causa, que de nuevo se coloca a la derecha. Por esta razón, cada cuadro en un Mapa de Causas puede ser visto tanto como un efecto como una causa a la vez.
La energía que impulsa el Mapa de Causas es la pregunta «¿por qué?», pues ésta vincula una cadena de eventos. Un investigador pregunta por qué se produjo un evento y la respuesta identificará por lo menos una causa de tal efecto; preguntar «¿por qué?» esa causa ocurrió la convierte en un efecto, y se identifican causas adicionales a medida que se avanza en la cadena de eventos.
La relación entre las causas es más importante que la categoría en que las causas encajan. Al igual que un mapa topográfico debe reflejar el terreno real, un Mapa de Causas debe reflejar el incidente real.
4. Respaldar las Causas con Evidencia
El método de espina de pescado regularmente identifica las posibles causas, lo cual favorece la especulación. El Mapa de Causas, por otro lado, enfoca su análisis en causas respaldadas con evidencia. Las causas producen efectos; cualquier cosa requerida para producir un efecto es, por definición, una causa de ese efecto. El calor, combustible y oxígeno, al interactuar juntos, «causan» fuego.
Las causas están respaldadas por evidencia, mientras que las posibles causas carecen de dicha evidencia. Durante el análisis de un evento pasado, los investigadores pueden encontrar posibles causas, identificándolas a lo largo del Mapa de Causas.Pero éstas son identificadas y tratadas como tales, claramente distinguibles del enfoque principal de un Mapa de Causas: causas respaldadas con evidencia. Esto tiene sentido, ya que cualquier incidente pasado sólo tiene causas reales, no posibles.
5. Usar Pensamiento Sistémico
¿Qué parte de un auto se requiere para que el auto funcione: el motor, la transmisión, la batería, el conductor, el volante, los neumáticos, los frenos o el combustible? Todos ellos, por supuesto, porque todos estos elementos funcionan como un sistema; elimine uno de estos elementos, y el sistema no funcionará de la manera que debería.
De la misma forma, un problema no puede presentarse si todas sus causas no actúan como un sistema – a eso nos referimos con pensamiento sistémico. El Mapa de Causas no busca una sola respuesta, o la causa, sino que analiza cómo los elementos y sistemas se unen para crear un incidente. También ayuda a explicar por qué hay tantos desacuerdos cuando las personas tratan de identificar «la causa» de un incidente. De hecho, la mayoría de las organizaciones se enfocan en una sola causa y no ven el incidente como un sistema.
Para ilustrar el pensamiento sistémico, considere uno de los incidentes más devastadores y técnicamente complejos de principios del siglo 20: el hundimiento del Titanic.
Si Usted pregunta a un grupo de personas por qué se hundió el barco, es probable que reciba varios respuestas: el barco chocó contra un iceberg; el casco se llenó de agua; el acero fue débil; o el buque iba demasiado rápido. ¿Para que el Titanic se hundiera cuál de estas causas fue requerida? Todas ellas lo fueron. ¿Por qué? Es debido a que el desastre del Titanic se produjo como un sistema.
Un sistema requiere todas sus partes, y un incidente requiere todas sus causas. Si bien muchos piensan que la causa raíz es un único elemento en el Análisis Causa Raíz, la raíz real es, de hecho, un sistema de causas. Este enfoque por sistemas muestra que todo efecto tiene causas (en plural), y también permite que cualquier incidente sea visto con mayor precisión en múltiples niveles de detalle.
Entre más personas se centran en un solo elemento como causa de un incidente, más desacuerdo innecesario, debate y discusión pueden sobrevenir. A diferencia del diagrama de espina de pescado, Cause Mapping pone primer lugar el uso de pensamiento sistémico para mostrar claramente cómo los sistemas de causas trabajan juntos al crear los problemas que hacen desviar a la organización de sus metas trazadas.
Conclusión
El enfoque Cause Mapping usa como base y refina algunos conceptos originales del diagrama de espina de pescado. Los conceptos, ejemplos y ejercicios involucrados con Cause Mapping ayudan a mejorar la forma en que las personas analizan, documentan, comunican y solucionan problemas.
El propósito de la investigación es encontrar las mejores soluciones para evitar que un incidente se produzca, y un Mapa de Causas ayuda a alcanzar este ideal al esquematizar de manera eficiente (en un mapa) la metas de la organización, los problemas y los sistemas de causas respaldadas con evidencia.